Médicament coût éthique

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De nombreux nouveaux médicaments sont onéreux, or l’institution se voit contrainte de respecter des objectifs chiffrés à ne pas dépasser, déterminés par les autorités de tutelle. Le respect de ces objectifs ainsi que le contrat de bon usage permettent un remboursement. Mais si le contrat n’est pas rempli, le risque de déremboursement peut être majeur. Comment l’hôpital pourrait-il faire face à cette situation ? Des contrôles externes sont réalisés, mais que peut-il se passer ensuite ? Comment poser ce conflit entre un traitement onéreux pour une personne individuelle et la prise en compte de la collectivité ? Lors d’une prescription d’un médicament pour un patient : le prescripteur ne peut que vouloir prescrire le traitement le plus adapté au patient qui lui fait face. Comment tenir compte des autres patients ?

Il s’agit aussi d’une question politique. Est-ce que le politique doit se donner les moyens de dire au citoyen s’il y a ou s’il n’y a pas assez de ressources pour proposer tous les traitements à tous les patients ? Comment est fixé le coût des médicaments (au risque que certains médicaments nouveaux ne soient pas commercialisés en France car l’industriel n’arrive pas à obtenir de prix, cela signifie des patients non traités et une économie pour la santé) ? Est-ce au politique ou au prescripteur de faire un choix ? Est-ce à la direction du CHU de prendre position ?

Ainsi les questions se posent à différents niveaux : du citoyen, du prescripteur, d’une institution, des sociétés savantes (les recommandations tiennent-elles compte du coût ?), des autorités de tutelles, d’une région, des autorités de santé, d’un pays. Et la question se pose aussi dans la durée, pourrons-nous proposer à termes les mêmes traitements, les mêmes possibilités pour tous les patients, si le budget est et sera de plus en plus contraint ? Comment être juste, assurer une équité d’accès aux soins à tous, aujourd’hui mais aussi demain ? Faut-il arriver à l’électrochoc de ne plus pouvoir prescrire ?

Ce travail a été fait en pluridisciplinarité au niveau d’une institution, le CHU de Tours. Les questions qui se posent à ce groupe de travail sont nombreuses. Les pistes de travail retenues ont les suivantes :

  • Il ne s’agit pas de constituer un groupe casuistique, décidant au cas par cas, valorisant ou priorisant les personnes à traiter.
  • Il ne s’agit pas non plus d’établir un système de règles générales fondé sur le rapport qualité de vie/survie (sur le modèle des Quality-Adjusted Life Year ou QALY).
  • Il s’agit d’un groupe de réflexion prospective sans but opérationnel direct.
  • Son objectif principal est de déterminer quelles peuvent être les méthodes pour délibérer et pour prescrire (critères et méthodes de délibération) et de repérer une procédure de prescription pour une famille de médicaments.
  • Un objectif secondaire serait de faire une jurisprudence des pathologies ou groupes de patients à traiter ou non, d’aider l’établissement à faire des choix selon les moyens
  • Son principe est de considérer qu’à chaque niveau de décision, des questions spécifiques se posent, caractérisées par des contraintes, des avantages et des inconvénients différents. Il s’agit de les lister, les travailler, les rédiger, communiquer
  • Une retombée de cette réflexion sera de servir d’appui à des réunions de sensibilisation des prescripteurs, des soignants et des patients.

Ce premier travail propose une synthèse des problématiques, telles qu’elles se posent, les niveaux auxquelles elles se posent ; une réflexion sur certains concepts, en particulier sur la justice distributive en santé, permet d’élargir le champ des possibles ; enfin quelques pistes peuvent être dégagées, l’objectif est de faire des propositions concrètes et envisageables.